Vragen over de KPR Mondzorg voor jeugdigen preventie en behandeling van cariës

Auteurs: Lina Jasulaityte. Tandarts pedodontoloog, Jeugdtandzorg West, Den Haag en Cor van Loveren. Em. Prof. Preventieve Tandheelkunde ACTA.

Wat was de aanleiding voor het maken van deze richtlijn?

De Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen van de NVvK en KNMT uit 2013 bleek tamelijk omvangrijkheid en daardoor lastig te raadplegen. Daarom was er behoefte aan een nieuwe opzet. Bovendien waren er in de internationale wetenschappelijke literatuur over de preventie en behandeling van cariës paradigmaverschuivingen te signaleren naar meer individuele, op maat gemaakte, niet-invasieve en niet-restauratieve behandelingen. In de internationale literatuur beschreven als non operative caries treatment program (NOCTP) en non restorative cavity treatment (NRCT). Ook zijn de ideeën en adviezen over excaveren de laatste jaren een stuk terughoudender geworden dan in de periode voor 2012.

Het KIMO heeft eind 2018 een Invitational Conference (IVC) georganiseerd met alle stakeholders waar onduidelijkheden en knelpunten over dit onderwerp zijn verzameld en geprioriteerd. Op basis daarvan is door de De Richtlijn Advies Commissie (RAC) een werkdocument opgesteld met uitgangsvragen waarmee de Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) aan de slag is gegaan volgens de internationaal geaccepteerde EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). De KPR voldoet aan de eisen van het Toetsingskader van het Zorginstituut, is geautoriseerd door de beroepsverenigingen en de wetenschappelijke verenigingen en kent instemming van de Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

Kunt u de richtlijn kort samenvatten?

In de richtlijn is veel aandacht voor preventie en de vraag hoe een mondzorgverlener kinderen (tot 18 jaar) en hun ouders/verzorgers kan motiveren tot gebitsgezond gedrag. Daarnaast komt aan de orde hoe glazuurlaesies, niet-gecaviteerde en gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen en in blijvende gebitselementen behandeld dienen te worden. Uitganspunt is steeds om te beginnen met de minst ingrijpende, kind-vriendelijkste optie waarbij een grote taak/verantwoordelijkheid bij de ouders en op latere leeftijd bij de adolescent wordt neergelegd. Het concept dat cariës zelfs in het stadium van cavitatie door goed en gericht te poetsen (causale therapie) tot stilstand kan worden gebracht is in het melkgebit leidend. Restauraties in het melkgebit worden gezien als een ultimum refugium dat niet te snel moet worden ingezet. In het blijvende gebit ook pas bij duidelijke cavitatie. De richtlijn pleit tevens voor een verdergaande samenwerking tussen mondzorgverleners en de Jeugdgezondheidszorg voor een gemeenschappelijke aanpak van de preventie.

Wat is de consequentie voor de mondzorgverleners van deze richtlijn?

Van zorgverleners wordt geduld, flexibiliteit en individuele aanpak gevraagd, waarbij het kind altijd centraal staat. Zowel bij preventieve als bij curatieve behandelingen vormt terughoudendheid en doelmatigheid de basis. Kindertandheelkunde wordt maximaal communicatief en minimaal invasief en ziet af van de oude regimes van standaardbehandelingen zoals standaard fluorideren, sealen, boren en restaureren. Bij niet-restauratieve strategie om cariës te voorkomen en te behandelen, gebaseerd op NOCTP en NRCT, is de focus verschoven van de door mondzorgverleners uitgevoerde maatregelen en interventies naar het vergroten van zelfzorg door de ouders en de patiënt. Met prioritering van causale therapie wordt de mondzorgverlener aangespoord om balans te zoeken tussen gedragsverandering en symptoombestrijding. Een Nederlandse uitwerking van NOCTP is de Gewoon-Gaafmethode  van het Ivoren Kruis.

Is er een oude richtlijn, en zo ja wat is het verschil met de oude richtlijn?

Er is een richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen uit 2013 van de NVvK en  KNMT. De oude richtlijn beschreef meer aspecten van  de kindertandheelkunde. Er is voor gekozen om dit op te knippen om de richtlijnen overzichtelijker te maken. Zo is er nu een aparte nieuwe richtlijn over cariësdiagnostiek en het maken van röntgenopnamen uit 2019 en nu dan deze richtlijn over de preventie en behandeling van cariës. De richtlijnen behandelen alleen gesignaleerde knelpunten en willen zich niet bemoeien met wat al goed gaat/ minder urgente zaken.

Waar moeten mondzorgkundigen vooral op letten?

De huidige aanpak kent een aantal valkuilen. Zo zijn we vaak te ongeduldig, we geloven er niet in dat we de patiënt tot ander gedrag kunnen bewegen, zijn vooral gericht op het zenden van een boodschap en houden we te weinig rekening met de individuele mogelijkheden van de patiënt. Hier is een andere aanpak nodig.  Een adequate training voor het hele tandheelkundige team zal bijdragen aan een succesvolle introductie van de richtlijn in de praktijk. Veel praktijken werken inmiddels met Gewoon-Gaafmethode. Aanbevolen wordt de structuur van de methode zowel bij gezonde kinderen als bij kinderen met niet-gecaviteerde en gecaviteerde cariëslaesies toe te passen.

De mondzorg voor kinderen begint vanaf de doorbraak van de eerste tanden en meer jongere kinderen zullen in de praktijk gezien worden. Het succes van behandeling hangt veelal af van de communicatieve en motiverende vaardigheden van de zorgverleners. Het is belangrijk dat de mondzorgverlener eigen grenzen en de wens tot uitdaging kent en zo nodig het kind verwijst naar een collega met affiniteit voor jonge kinderen.

Hoe gaat de richtlijn de zorg veranderen?

De richtlijn stelt preventie en de daarvoor benodigde gedragsverandering op de eerste plaats. Dit zal in veel praktijken een verandering vragen van de huidige routines bij de behandeling van kinderen. Het is goed om iemand binnen de praktijk hiervoor verantwoordelijk te maken en meetbare doelen te stellen. In de richtlijn worden ook ketenpartners van mondzorg en Jeugdzorg gestimuleerd om dichter bij elkaar te komen. Dat kan helpen om kinderen die nog niet naar de tandarts gaan beter te bereiken en in complexe situaties kunnen de ketenpartners elkaar steunen.

De richtlijn zal de opleidingen van mondzorgkunde, tandheelkunde, pedodontologie aanzetten tot verandering van onderwijsprogramma’s met terughoudendheid en causale behandeling als basis.

Om de mondzorg voor kinderen rendabel te houden zal het essentieel zijn om taakdelegatie tussen verschillende mondzorgverleners in de praktijken goed te stroomlijnen. Een systeem van vergoeding dat causale aanpak stimuleert zou een welkome aanvulling zijn bij de richtlijn.

Waarover gaat de volgende (module van de) klinische praktijk richtlijn?

Het volgend meerjarenplan van het KIMO is ons nog niet bekend. Maar de huidige richtlijn gaat over cariës en er zijn in de kindertandheelkunde nog veel onderwerpen die een richtlijn verdienen, denk aan kaasmolaren, erosieve gebitsslijtage, orthodontie en andere onderwerpen.